Заявка на диагностику и ремонт

Наименование организации

Адрес проведения работ

Описание неисправности

Возможное время работы

Необходимость согласования предварительной
заявки  (отметьте если необходимо)

Контактное лицо*

Телефон|факс*

Гарантируем оплатить выезд и диагностику
неисправности в установленном размере*
 (необходимо отметить)